Załącznik nr 5 

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
 
do projektu pn. „Integracja społeczna w Środowiskowym Centrum Wsparcia w Kraśniku                   ” współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus, realizowany przez Progresum Spółdzielnie Socjalną w partnerstwie z Powiat Kraśnicki/ Środowiskowy Dom Samopomocy ul. Grunwaldzka 6 oraz Powiat Kraśnicki/Środowiskowy Dom Samopomocy w Kraśniku ul. Aleja Niepodległości 23 w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Lubelskiego 2021-2027 Oś Priorytetowa VIII Zwiększanie Spójności Społecznej 8.9 Integracja społeczna osób najbardziej potrzebujących wsparcia. 

Data wpływu Formularza: …………………………………………………………………………………..   

Numer identyfikacyjny: …………………………………………………………………………………….. 

Podpis osoby przyjmującej: ………………………………………………………………………………. 

Instrukcja wypełniania Formularza zgłoszeniowego:
1.	Wszystkie pola Formularza zgłoszeniowego muszą zostać wypełnione.
2.	Formularz należy wypełnić czytelnie - elektronicznie lub odręcznie (DRUKOWANYMI LITERAMI).
3.	Odpowiedzi na pytania w Formularzu należy zaznaczyć znakiem X.
4.	Formularz wraz z załączonym oświadczeniem powinien być opatrzony datą 
i czytelnym, trwałym podpisem (niezmywalnym, niebieskim długopisem) w wyznaczonych miejscach.
5.	Wypełniony formularz zgłoszeniowy Kandydata/Kandydatki należy dostarczyć do biura projektu lub drogą pocztową/kurierem. 

	
I.	  DANE KANDYDATA/KI

Imię/Imiona 		
Nazwisko 		
Nr ewidencyjny PESEL		
Obywatelstwo 	□   polskie     
□    brak polskiego obywatelstwa – obywatel kraju UE
□    obywatel kraju spoza UE/bezpaństwowiec	
Płeć	□    Kobieta                      	□    Mężczyzna 	
Rodzaj uczestnika 	□    Indywidualny          	          	□    Pracownik lub Przedstawiciel         Instytucji/podmiotu
	
Mieszkaniec mieszkań wspomaganych w Środowiskowym Centrum Wsparcia w Kraśniku (jeśli tak, należy dołączyć zaświadczenie).	□    Tak                       	□    Nie 	

II.	DANE DOTYCZĄCE STATUSU KANDYDATA/KI NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU 
OSOBA BEZROBOTNA 
W przypadku zaznaczenia TAK należy załączyć zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) o niepodleganiu ubezpieczeniu społecznemu i zdrowotnemu z tytułu zatrudnienia lub inny dokument potwierdzający status kandydata na rynku pracy.	□    TAK	□    NIE	
OSOBA BIERNA ZAWODOWO 
W przypadku zaznaczenia TAK należy załączyć zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) o niepodleganiu ubezpieczeniu społecznemu i zdrowotnemu z tytułu zatrudnienia lub inny dokument potwierdzający status kandydata na rynku pracy.	□    TAK	□    NIE	
OSOBA PRACUJĄCA 	□    TAK	□    NIE	

III.	 DANE TELEADRESOWE KANDYDATA/KI		
Kraj		Województwo		
Powiat		Gmina		
Miejscowość 		Kod pocztowy		
Telefon kontaktowy		Adres e-mail 		

IV.	DANE TELEADRESOWE OPIEKUNA PRAWNEGO 
Imię/Imiona		Nazwisko		
Nr telefonu		Adres email		

V.	 INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE 
Informacje uzupełniające wynikające z „Wytycznych dotyczących monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów na lata 2021-2027”
Beneficjent informuje, iż Kandydat może odmówić podania danych wrażliwych, tj. osoby 
z niepełnosprawnościami; osoby należące do mniejszości narodowej lub etnicznej w tym społeczności marginalizowane takie jak Romowie jednakże ze względu na treść Wytycznych dotyczących monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów na lata 2021-2027 wydanych przez Ministra Funduszy i Polityki Regionalnej w dniu 12.10.2022 znak MFiPR/2021-2027/(8) informujemy, że odmowa podania informacji dotyczących danych osobowych szczególnej kategorii, o której mowa w art. 9 RODO w przypadku projektu skierowanego do grup charakteryzujących się przedmiotowymi cechami skutkuje brakiem możliwości weryfikacji kwalifikowalności uczestnika oraz prowadzi do niezakwalifikowania się do udziału w projekcie.	
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem:	
Osobą obcego pochodzenia	  □    TAK               □    NIE	
Obywatelem państwa trzeciego	  □    TAK               □    NIE	
Osobą należącą do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowane)	  □    TAK               □    NIE
   □   ODMAWIAM ODPOWIEDZI 	
Osobą bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań	  □    TAK               □    NIE	
Osobą z niepełnosprawnością (jeśli tak, należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego status osoby z niepełnosprawnością).	   □    TAK               □    NIE
   □   ODMAWIAM ODPOWIEDZI	

INFORMACJE DOTYCZĄCE OGRANICZEŃ I PREFERENCJI OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ	
Informuję, że w związku z moją niepełnosprawnością wymagam następujących usprawnień/udogodnień/: dostosowania obiektu, sal / tłumacza języka migowego /pętli indukcyjnej/ asystenta osoby z niepełnosprawnością itp.	 □   TAK
 □   NIE
 □   NIE DOTYCZY
Jeśli TAK, proszę opisać:
……………………………………………...……...…………………………………………...……….………….…………………………….........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany/a: ………………………………………………………………………………………..
                                                              (imię i nazwisko Opiekuna Prawnego)

Składający/a oświadczenia w imieniu……………………………………………………………………....                    (imię i nazwisko Kandydata/ki)

Oświadczam, że:

1.	Osoba dorosła, dla której jestem opiekunem prawnym jest osobą niepracującą, zamieszkującą na obszarze Powiatu Kraśnickiego, Województwa Lubelskiego zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym z niepełnosprawnością. 
2.	Dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym, w tym wszystkie oświadczenia, są zgodne z prawdą.
3.	Zgłaszam chęć udziału osoby dorosłej, dla której jestem opiekunem prawnym w projekcie pn. „Integracja społeczna w Środowiskowym Centrum Wsparcia w Kraśniku” oraz wyrażam zgodę na jej udział w postępowaniu rekrutacyjnym.
4.	Zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. „Integracja społeczna w Środowiskowym Centrum Wsparcia w Kraśniku” i w pełni akceptuję jego postanowienia. W przypadku zakwalifikowania się osoby dorosłej, dla której jestem opiekunem prawnym do projektu zobowiązuję się do jego przestrzegania.
5.	W przypadku zakwalifikowania się do projektu deklaruję udział osoby dorosłej, dla której jestem opiekunem prawnym w projekcie pn. „Integracja społeczna w Środowiskowym Centrum Wsparcia w Kraśniku”. 
6.	Deklaruję udział osoby dorosłej, dla której jestem opiekunem prawnym w ewentualnych badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu.
7.	Osoba dorosła, dla której jestem opiekunem prawnym nie jest uczestnikiem więcej niż jednego projektu z zakresu aktywizacji społeczno-zawodowej dofinansowanego ze środków EFS+. 
8.	Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Projektodawcy o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych oraz innych informacji wpisanych w Formularzu Zgłoszeniowym.
9.	Zobowiązuje się do przekazania informacji dotyczących sytuacji osoby dorosłej, dla której jestem opiekunem prawnym po zakończeniu udziału w projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału) zgodnie z zakresem danych określonych w Wytycznych dotyczących monitorowania (tzw. wspólne wskaźniki rezultatu bezpośredniego).
10.	Zostałam/em poinformowany/a, iż projekt pn. „Integracja społeczna w Środowiskowym Centrum Wsparcia w Kraśniku” współfinansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Plus i jest realizowany przez Progresum Spółdzielnie Socjalną w partnerstwie z Powiat Kraśnicki/ Środowiskowy Dom Samopomocy ul. Grunwaldzka 6 oraz Powiat Kraśnicki/Środowiskowy Dom Samopomocy w Kraśniku ul. Aleja Niepodległości 23 w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Lubelskiego 2021-2027 Oś Priorytetowa VIII Zwiększanie Spójności Społecznej 8.9 Integracja społeczna osób najbardziej potrzebujących wsparcia .
11.	Zostałem/am poinformowany/a o zasadach równości szans oraz przeciwdziałania dyskryminacji. 
12.	Wyrażam zgodę na publikowanie wizerunku osoby dorosłej, dla której jestem opiekunem prawnym w celach promocyjno-informacyjnych projektu, bez roszczenia jakiegokolwiek wynagrodzenia z tego tytułu. 
13.	Jestem świadomy/a, odpowiedzialności za składanie informacji niezgodnych 
z prawdą i przyjmuję do wiadomości, że informacje te mogą podlegać weryfikacji przez upoważnione instytucje.
14.	Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie niniejszego Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.

…………………………………………. Miejscowość, data	
……………………………………………                Czytelny podpis Opiekuna Prawnego